Poučenie a vyhlásenie klienta v súvislosti s úhradami
za poskytovanie zdravotnej starostlivosti
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
IMUNO – ALERGO s.r.o.
so sídlom Segnerova 2, 841 04 Bratislava
zapísaná v obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Sro, vložka č. 29768/B
IČO: 35 866 837
Miesto výkonu činnosti: Imunologická a alergologická ambulancia, Poliklinika Tehelná 26, 831 03 Bratislava
(ďalej len „poskytovateľ“)
Klient:
Meno a priezvisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Bydlisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodné číslo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(ďalej len „klient“)
Poučenie klienta poskytovateľom:
Článok I
Zdravotná starostlivosť bez povinnosti úhrady
1. Od klienta, ktorého zdravotná poisťovňa má s poskytovateľom uzatvorenú zmluvu podľa zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z.z.“), nesmie poskytovateľ požadovať úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá sa plne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia podľa zákona č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 577//2004 Z.z.“).
2. Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádza
- neodkladná zdravotná starostlivosť,
- zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby uvedenej Zozname chorôb podľa prílohy č. 1 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov,
- zdravotné výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej Zozname prioritných chorôb podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z.
3. Poskytovateľ poskytne klientovi podľa bodu 1 zdravotnú starostlivosť uvedenú v bode 2 tohto článku bez povinnosti klienta poskytnúť poskytovateľovi akúkoľvek úhradu.
Článok II
Zdravotné výkony a služby so spoluúčasťou klienta
1. Poskytovateľ nesmie podmieňovať poskytnutie zdravotnej starostlivosti úhradou nad určenú spoluúčasť klienta podľa zákona č. 577/2004 Z.z. a predpisov vydaných na jeho vykonanie, ani iným plnením.
2. Od klienta, ktorého zdravotná poisťovňa má s poskytovateľom uzatvorenú zmluvu podľa zákona č. 581/2004 Z.z., môže poskytovateľ požadovať od klienta úhradu za zdravotnú starostlivosť poskytnutú pri chorobe uvedenej v zozname chorôb najviac vo výške spoluúčasti klienta podľa zákona č. 577/2004 Z.z. a predpisov vydaných na jeho vykonanie. Poskytovateľ môže požadovať od klienta úhradu za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti najviac vo výške spoluúčasti klienta podľa citovaného zákona a predpisov vydaných na jeho vykonanie.
3. Zoznam zdravotných výkonov, ktoré sa čiastočne uhrádzajú alebo neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia ako aj spoluúčasť klienta na úhradách za tieto zdravotné výkony sú uvedené v prílohe č. 1 nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 777/2004 Z.z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia.
4. Ak poskytovateľ poskytne klientovi zdravotný výkon alebo službu, pri ktorých možno požadovať úhradu, klient je povinný uhradiť poskytovateľovi úhradu za poskytnutý zdravotný výkon alebo službu podľa aktuálne platného cenníka zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa umiestneného v priestoroch čakárne poskytovateľa a na jeho internetovej stránke www.imuno-alergo.sk.
Článok III
Zdravotné výkony a služby neuhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia
1. Zdravotné výkony a služby neuhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia sú zdravotné výkony a služby poskytovateľa, ktoré nie sú hradené na základe verejného zdravotného poistenia a ktoré poskytovateľ poskytne klientovi na základe jeho písomnej žiadosti.
2. Ak poskytovateľ poskytne klientovi na základe jeho písomnej žiadosti zdravotný výkon alebo službu, ktoré nie sú uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia, klient sa zaväzuje poskytnúť poskytovateľovi odmenu za poskytnutý zdravotný výkon alebo službu podľa aktuálne platného cenníka zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa umiestneného v priestoroch čakárne poskytovateľa a na jeho internetovej stránke www.imuno-alergo.sk.
Článok IV
Zdravotné výkony a služby poskytované klientovi nezmluvnej zdravotnej poisťovne
1. Od klienta, ktorého zdravotná poisťovňa nemá s poskytovateľom uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa zákona č. 581/2004 Z.z., môže poskytovateľ požadovať úhradu za zdravotnú starostlivosť.
2. Ak poskytovateľ poskytne klientovi podľa bodu 1 na základe jeho písomnej žiadosti zdravotný výkon alebo službu, klient sa zaväzuje poskytnúť poskytovateľovi odmenu za poskytnutý zdravotný výkon alebo službu podľa aktuálne platného cenníka zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa umiestneného v priestoroch čakárne poskytovateľa a na jeho internetovej stránke www.imuno-alergo.sk.
Článok V
Nadštandardné služby
1. Nadštandardné služby sú osobitné služby poskytovateľa, ktoré nie sú hradené na základe verejného zdravotného poistenia a ktoré poskytovateľ poskytuje klientovi v prípade jeho dobrovoľného súhlasu na základe písomnej žiadosti
2. Zoznam nadštandardných služieb je uvedený v cenníku zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa umiestnenom v priestoroch čakárne poskytovateľa a na jeho internetovej stránke www.imuno-alergo.sk.
3. Klient môže využívať nadštandardné služby poskytovateľa buď jednotlivo alebo kompletne v rámci balíka služieb počas celého kalendárneho roka.
4. Ak klient písomne súhlasí s poskytnutím nadštandardnej služby, zaväzuje sa uhradiť poskytovateľovi odmenu za poskytnutú službu podľa aktuálne platného cenníka zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa. Zaplatenie odmeny nie je podmienkou poskytnutia zdravotných výkonov a služieb klientovi uvedených v článkoch I až IV.
5. Ak klient písomne súhlasí s tým, aby mu boli počas kalendárneho roka poskytované všetky nadštandardné služby poskytovateľa, zaväzuje sa každoročne uhrádzať poskytovateľovi dohodnutý ročný poplatok vo výške uvedenej v cenníku zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa. Zaplatenie dobrovoľného ročného poplatku nie je podmienkou poskytnutia zdravotných výkonov a služieb klientovi uvedených v článku I až IV. Klient je oprávnený kedykoľvek písomne oznámiť poskytovateľovi, že nemá záujem na ďalšom využívaní nadštandardných služieb; v takomto prípade poskytovateľ prestane poskytovať nadštandardné služby klientovi po uplynutí roka, za ktorý bol poplatok uhradený.
Článok VI
Aktualizácia cenníka zdravotných výkonov a služieb
1. Klient berie na vedomie, že pri poskytnutí zdravotného výkonu a služby sa odmeny účtujú vždy podľa cenníka zdravotných výkonov a služieb platného v čase poskytnutia zdravotného výkonu alebo služby.
2. Aktuálne platné znenie cenníka zdravotných výkonov a služieb je nepretržite umiestnené v priestoroch čakárne poskytovateľa a na jeho internetovej stránke www.imuno-alergo.sk
3. Klient sa zaväzuje, že pred vstupom do ambulancie sa oboznámi s aktuálnym znením cenníka zdravotných výkonov a služieb.
4. Ak klient vstúpil do ambulancie poskytovateľa, platí, že je s aktuálnym znením cenníka zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa riadne oboznámený.
Vyhlásenie klienta:
Klient vyhlasuje,
- že bol poskytovateľom riadne oboznámený so zoznamom zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu,
- že je riadne oboznámený s cenníkom zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa a
- že porozumel vyššie uvedenému poučeniu poskytovateľa v plnom rozsahu.
Klient súhlasí/nesúhlasí* s využívaním všetkých nadštandardných služieb poskytovateľa podľa čl. V bod V a dobrovoľne sa zaväzuje uhrádzať poskytovateľovi ročný poplatok za ich poskytovanie v zmysle aktuálne platného cenníka zdravotných výkonov a služieb poskytovateľa.
v Bratislave dňa ………………………..
……………………………………………………………
podpis klienta alebo zákonného zástupcu
* nevhodné zaškrtnúť