Aj keď sa zdá že očkovanie voči koronavirusu bude úspešné , napriek tomu je dôležité aby sme riešili aj rizikové faktory pre závažnejší priebeh ochorenia COVID-19. Akceptovaným rizikovým faktorom nepriaznivej prognózy ochorenia je nedostatok vitamínov a minerálov, ktorý je príčinou slabšej imunitnej odpovede na virémiu a nekontrolovanej následnej zápalovej reakcie organizmu. Použitie vitamínov C a D, ako aj minerálov (zinku, selénu, horčíka) a iných špecifických nutraceutík (kvercetín, melatonín, N-acetylcysteín) má potenciál znížiť množstvo infikovaných ľudí, zlepšiť prognózu chorých s miernym priebehom COVID-19 a napokon minimalizovať počet pacientov, ktorí budú vyžadovať intenzívnu nemocničnú starostlivosť.

Ochorenie koronavírusom SARS-CoV-2 (ťažký akútny respiračný syndróm koronavírus-2) a ochorenie ním vyvolané – COVID-19, je ochorenie ktoré predchádzali už iné závažné ochorenia týmto vírusom na ďalekom východe a v oblasti Saudskej Arábie, kde spôsoboval dokonca až 50% úmrtnosť. Jeden z predpokladov je že vírus bude ďalej mutovať a aj mortalita na túto infekciu sa môže zvýšiť. Vírus sa viaže na bunky prostredníctvom enzýmu konvertujúceho angiotenzín 2 (ACE-2) v ich membránach, čím spôsobuje jeho vstup dovnútra bunky a rozpad. Výsledkom je vzostup koncentrácie angiotenzínu II a silná zápalová reakcia (hromadenie neutrofilov, makrofágov a fibrínu), ktorá vedie k strate funkcie tkanív, napr. k respiračnému zlyhávaniu pri postihnutí alveolárnych buniek v pľúcach (tie čo prenášajú kyslík do krvi). Vírus a následná zápalová reakcia však môže postihovať ktorýkoľvek orgánový systém, typickými prejavmi sú okrem kašľa, horúčky a myalgií aj cefalea, vracanie alebo hnačka.

Rizikovými faktormi ťažšieho priebehu infekcie sú mužské pohlavie, vyšší vek, chronické kardio-respiračné ochorenia, nikotinizmus, diabetes mellitus, rozličné imunitné a nedostatrok vitamínov a stopových prvkov, ale aj tzv minimálne perzistený zápal, – ktorý sprevádza všetky chronické ochorenia ale aj chronický stres, teda je udržiavaný látkami uvoľňovanými z CNS (ACTH-kortizol). Nepriaznivá prognóza sa z pohľadu výživy spája s nedostatkom vitamínov C a D, ako aj minerálov zinku a selénu. Úmrtnosť je vysoká v prípade rozvoja komplikácii vírusovej pneumónie – syndrómu akútnej respiračnej dychovej tiesne, septického šoku a multiorgánového zlyhávania. Patofyziologicky ide o virémiu s pokračujúcou nekontrolovanou zápalovou reakciou a tzv. cytokínovou búrkou (nadmernou tvorbou prozápalových cytokínov, napr. interleukínu 6.

Nutraceutiká (látky v strave s liečivým účinkom) sa preto v tejto zložitej situácii stávajú dôležitým faktorom v zmiernení dopadov pandémie. Ich výhodou nie je len dostupnosť a relatívne nízka cena, ale predovšetkým vysoká účinnosť (pri správnom dávkovaní), bezpečnosť a dlhodobé priaznivé skúsenosti pri infekčných ochoreniach aj u kriticky chorých.

Vitamíny

Spomedzi vitamínov majú rozhodujúci význam v ambulantnej liečbe C a D, protokoly u hospitalizovaných pacientov zahŕňajú aj intravenózne podanie vysokých dávok tiamínu (B1) (5). Výrazne nízke hladiny vitamínu C aj D sú prítomné u kriticky chorých s COVID-19, nedostatok prvého menovaného sa javí ako jeden z prediktorov nemocničnej úmrt.

Vitamín C má silné protizápalové, antivirotické, imunomodulačné a antioxidačné účinky, ktoré sú však závislé od dávky. Pri užívaní minimálne 2-3 g denne je dosiahnutá normálna plazmatická hladina 60-80 μmol/l. Súčasne s tým sa významne zvyšuje imunitná odpoveď organizmu voči infekciám – stúpa produkcia a vyzrievanie T-lymfocytov, pohyblivosť a schopnosť fagocytózy neutrofilov, je preukázaný priamy virucídny efekt vitamínu C. Z mnohých nutraceutík má na kľúčovú proteázu SARS-CoV-2 najsilnejší inhibičný efekt práve magnézium-askorbát.

Perorálna liečba vitamínom C (v dávke 2-8 g denne) znižuje výskyt a trvanie respiračných infekcií. Intravenózna terapia (6-24 g denne) výrazne eliminuje zápalovú reakciu (cytokínovú búrku), skracuje obdobie napojenia na umelú pľúcnu ventiláciu a redukuje úmrtnosť, dĺžku pobytu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a v nemocnici všeobecne. U kriticky chorých s COVID-19 bol v randomizovanej klinickej štúdii dosiahnutý pri intravenóznej dávke 24 g denne viac ako 50 % pokles hospitalizačnej úmrtnosti (6). Pre perorálnu liečbu chorých s COVID-19 zatiaľ nie sú k dispozícii údaje z randomizovaných klinických štúdii, ktoré však už prebiehajú. Jedna z nich (registrovaná pod označením NCT04342728) skúma efekt 8 g vitamínu C a/alebo 50 mg glukonátu zinočnatého na redukciu symptómov a ostatné prognostické ukazovatele (potrebu hospitalizácie a i.).

Perorálny príjem vo vysokých dávkach nie je možné zabezpečiť len stravou. Nutné je užívanie vitamínu C v práškovej forme alebo vo výživových doplnkoch, pričom vyššie hladiny sú dosiahnuté pri formách s predĺženým uvoľňovaním alebo lipozomálnym vstrebávaním. Pri prekročení črevnej tolerancie sa môže dostaviť hnačka, ktorá je ale v podstate jediným bežným nežiaducim účinkom. V čase choroby je však ľudský organizmus schopný prijať až 10-násobne vyššie dávky bez nežiaducich účinkov. Zdravý človek dokáže perorálne prijať 4-15 g vitamínu C denne. V literatúre je zdokumentovaný prípad pacientky z čínskeho Wuhanu s pneumóniou spôsobenou SARS-CoV-2, ktorej členovia rodiny neochoreli napriek tomu, že nepoužívali v domácnosti ochranné pomôcky. Užívali však vysoké perorálne dávky vitamínu C (dcéra až 20 g denne), ktoré ľudský organizmus dokáže tolerovať počas extrémneho stresu či vážneho infekčného ochorenia.

Dôležitým imunomodulátorom v prípade infekcie SARS-CoV-2 je tiež vitamín D. Okrem priamej inhibície replikácie vírusu prispieva k obnove funkcie ACE-2, potláča zápalovú reakciu (znižuje hladinu IL-6 a iných cytokínov) a zvyšuje prirodzenú i získanú imunitnú odpoveď (počet T-regulačných lymfocytov). V rizikovej populácii je odporúčané užívať vitamín D tak, aby bola čo najskôr dosiahnutá cieľová hladina okolo 60 ng/ml (150 nmol/l). Štandardnú preventívnu dávku 2000 IU kalciferolu (vitamín D3) denne je možné zvýšiť na 10000 IU/deň počas niekoľkých týždňov a následne udržiavať cieľovú hladinu pomocou dávky do 5000 IU/deň (tabuľka) (10). Súčasne podávame magnézium pre správnu metabolizáciu vitamínu D a tiež vitamín K2, ktorý zabezpečí správne ukladanie vstrebávaného vápnika do kostného tkaniva (obe nutraceutiká aspoň v odporúčaných dávkach).

Geriatrickí pacienti liečení ambulantne vitamínom D v dávke 80000 IU počas posledného mesiaca pred vznikom infekcie alebo v deň stanovenia diagnózy COVID-19 mali svýznamne lepšie 5-týždňové prežívanie v porovnaní s kontrolnou a na 3. a 7. deň hospitalizácie u chorých s COVID-19 pneumóniou k signifikantne nižšej potrebe intenzívnej starostlivost

Minerály

Zinok je mikroelement, ktorý má potenciál minimalizovať komplikácie infekcie SARS-CoV-2. Inhibuje polymerázu vírusu (in vitro), prispieva k produkcii interferónu alfa (antivirotický efekt), pravdepodobne znižuje väzobnú aktivitu ACE-2 a na viacerých úrovniach potláča zápalovú reakciu (napr. priaznivým ovplyvnením funkcie T-regulačných lymfocytov). Zlepšuje navyše mukociliárny klírens v dýchacích cestách a stabilizuje integritu respiračného epitelu, čím pôsobí preventívne z hľadiska poškodenia pľúc umelou ventiláciou. Preventívne užívanie spočíva v príjme 15-50 mg zinku denne, nadbytok v tele spôsobuje zvýšené straty medi s narušením od nej závislých metabolických reakcií.

Liečebné dávky v ambulantnom manažmente COVID-19 sú vyššie. V jednom prípade skupina pacientov užívala zinok v dávke približne 150 mg počas 10 až 14 dní, pričom bola zaznamenaná kompletná úprava ich zdravotného stavu (vymiznutie symptómov a zvýšenej teploty, normalizácia saturácie kyslíkom). Aktuálne odporúčania navrhujú u pozitívne testovaných, resp. ambulantne liečených pacientov podávať 100 mg zinku denne .

Selén je podobne ako zinok stopovým prvkom v ľudskom tele, avšak dôležitým pre jeho účasť v antioxidačných, detoxikačných a imunomodulačných reakciách (napr. zlepšuje funkciu T-lymfocytov alebo prispieva k regulácii produkcie imunoglobulínov triedy G). Vyššie hladiny selénu sú spojené s lepším prežívaním chorých s COVID-19. U ambulantných pacientov s pozitívnym testom na SARS-CoV-2 bol vyšší podiel uzdravených v cieľovej skupine liečenej okrem štandardnej terapie aj kombináciou nutraceutík, vrátane 96 μg selénu v 1 dávke.

Ostatné nutraceutiká

Kvercetín je flavonoid s antioxidačnými, protizápalovými, imunomodulačnými a antimikrobiálnymi účinkami. V prípade COVID-19 sa jeho priaznivé pôsobenie zakladá na schopnosti blokovať kľúčové proteázy vírusu a tiež vstup SARS-CoV-2 do buniek znížením expresie ACE-2 génu. Znižuje hladinu prozápalových a prokoagulačných cytokínov a zvyšuje antivirotické pôsobenie T-lymfocytov.

N-acetylcysteín pôsobí v prevencii rozvoja COVID-19 protizápalovo (je prekurzorom silného antioxidantu glutatiónu) a tiež antiviroticky – blokuje ACE-2 a tým znižuje vstup SARS-CoV-2 do buniek. Odporúčaná preventívna dávka je 600 mg 2-krát denne a je ho možné podávať aj chorých s deficitom glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (kontraindikácia pre terapiu vysokými dávkami vitamínu C).

Melatonín okrem regulácie cirkadiánneho rytmu pôsobí ako silný antioxidant a protizápalový faktor (redukcia prozápalových cytokínov, ochrana mitochondrií pred oxidačným poškodením). Pacienti užívajúci melatonín majú signifikantne nižšie riziko infekcie SARS-CoV-2 podľa epidemiologických prehľadov s tisíckami zaradených pacientov.

(Postupy pre manažment pacientov s COVID-19 sú verejne dostupné na stránkach Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZSR). Usmernenia ohľadne vitamínov či minerálov sú podrobnejšie rozpracované v aktualizovanej verzii pre chorých na Oddeleniach anesteziológie a intenzívnej medicíny)

Detailné odporúčania pre preventívne podávanie nutraceutík, ale aj ich konkrétnu aplikáciu v každej fáze ochorenia sú voľne dostupné vo forme protokolu vypracovaného americkými expertami pre urgentnú medicínu. Marik P. EVMS COVID-19 management protocol. An overview of the MATH+ and I-MASK+ protocols 27.12.2020 https://www.evms.edu/covid-19/covid_care_for_clinicians/

VIA PRACTICA – Moderný časopis pre lekárov prvého kontaktu – spracované podľa autora článku MUDr. Ivana Vargu, PhD.

Odborný recenzovaný časopis VIA PRACTICA je zameraný postgraduálne, s dôrazom na informácie využiteľné v praxi lekárov. Slúži medicínskej verejnosti na získavanie prehľadu o vývoji v širokom spektre medicínskych odborov: poskytuje nezávislé informácie na základe EBM o najnovších poznatkoch a postupoch v prevencii, diagnostike a terapii ochorení. Súčasťou časopisu je autodidaktický test s možnosťou získania CME kreditov.

Spozorované fi Pasque, dodavateľ vitamínu C na infúzne podávanie

ilustračné foto zdroj: pexels.com