Možno ste už počuli, že pacienti s rovnakou diagnózou môžu mať priebeh ochorenia absolútne rozdielny. Keď sa odborníci pozreli na týchto pacientov pod mikroskopom, zistili, že ich životný štýl, pracovné podmienky, situácie a udalosti, s ktorými sa stretávajú, sú veľmi odlišné. Začali uvažovať, že tieto faktory môžu pôsobiť na priebeh ochorenia.

Zaoberať sa však vplyvmi komplikovaných vzťahov či konfliktných situácií na priebeh vašej astmy alebo alergie nemusí byť vždy jednoduché. Cesta hľadania odpovede na otázku ako duševný stav pôsobí a prejavuje sa v ochorení môže byť často kľukatá. Preto sme v našej ambulancii pristúpili k nevyhnutnému prepojeniu dvoch odborov: psychológie a medicíny, a prizvali sme do teamu odborníkov psychológa, ktorý sa orientuje na psychosomatiku – samostatný vedný odbor, ktorý hľadá vzťahy medzi psychosociálnymi a biologickými vplyvmi na človeka v zdraví, aj v chorobe. Návrat k celistvému pohľadu na človeka je nevyhnutný. Psychosomatika je odvodená od dvoch slov, od slova „psyche“, čo znamená duševno – naša životná situácia, spôsob ako na rôzne situácie reagujeme, a od slova „soma“, čo znamená telo. Ide teda o celostný pohľad na „dušu“ (psychiku) a telo, aby nebola diagnostikovaná a liečená len duša bez tela alebo telo bez duše, ale celý človek. Alergia a astma sú tak isto ochorenia, ktoré je možné liečiť týmto prístupom.

Alergické ochorenia, predstavované hlavne astmou sú v dnešných časoch na vzostupe. U každého štvrtého pacienta ktorí trpí na alergickú nádchu – vznikne astma. Vstupné rizikové faktory pre tento vývoj sú mnohopočetné. Veľmi významným článkom vo vývoji astmy je samotná psychika pacienta, pričom dnešná rýchla a neistá doba významnou mierou negatívne vplýva na tento nepriaznivý vývoj ( chronický stres, neharmonický rodinný stav, citová rozkolísanosť prechádzajúca až do reaktívnych foriem depresie a iné).  Ukazuje sa že úzka, tímová spolupráca alergológa a psychoterapeuta bude významným prínosom pre menežment alergického pacienta.

Predkladáme vám článok, v ktorom sme rozpracovali pre lekárov nie veľmi známy odbor psychosomatika. Článkom chceme poukázať na oblasť, ktorá je v dnešnej dobe, v každodennej praktickej medicíne využívaná len minimálne, resp. vôbec.

Mal by byť podnetom na zamyslenie v dobe, ktorá neposkytuje čas pre rozhovor s pacientom. Rozhovor, v ktorom by lekár mohol poskytnúť vhodnú radu, impulz k zmene pracovného alebo životného štýlu, k usporiadaniu rodinných záležitostí, čím by mohol ovplyvniť priebeh chronického ochorenia alebo zabrániť rozvoju nového. Súčasne nás ku koncipovaniu článku viedla i skrytá či otvorená požiadavka pacientov aj o „alternatívne“ liečebné postupy, čoho svedkom sú preplnené lekárne „liečivými voľnopredajnými produktmi“. Je badať určitú mieru skepsy ku klasickej „chemickej“ farmakoterapií, čo je dôsledkom otvárania sa nových možnosti v globálnom svete informácií a väčšej individualizácie jedinca ktorý je schopný čím ďalej tým viac preberať zodpovednosť za výber liečebných postupov. Lekári, ktorí dostatočne dlho pracujú vo svojej oblasti vedia, aký rozdielny je priebeh ochorenia u rôznych pacientov, nachádzajúcich sa v rozdielnych podmienkach a životných situáciách, a ako tieto spätne pôsobia na priebeh ochorenia. Zaoberať sa však vplyvmi komplikovaných vzťahov, konfliktných situácií a ich neuvedomovaných obsahov nemusí byť vždy jednoduché. Návrat k celistvému pohľadu na človeka je nevyhnutný. Nevyhnutným je teda prepojenie dvoch odborov: psychológie a medicíny.

Čo vlastne psychosomatika je?

Psychosomatická medicína sa zaoberá otázkou, ako náš duševný stav pôsobí a prejavuje sa v oblasti rôznych somatických ochorení. Mohli by sme ju definovať akosamostatný vedný odbor, ktorý hľadá integrujúce prvky a vzťahy medzi psychosociálnymi a biologickými vplyvmi na človeka v zdraví aj v chorobe. Takto znejúca definícia zahŕňa štúdium vzťahov medzi špecifickými psychosociálnymi faktormi a normálnymi či chybne fungujúcimi fyziologickými procesmi; štúdium interakcie medzi psychosociálnymi a biologickými faktormi v etiológii ochorenia; aplikáciu bio-psycho-sociálneho modelu faktorov v diagnostike, terapii a rehabilitácii. V jej záujme je teda viac než len choroba, z čoho vyplýva, že pri vzniku ochorenia majú významný vplyv psychosociálne faktory, ktoré majú viac individuálny charakter ako všeobecný. Takisto ako hardvér počítača bez svojho programu – softvéru je len mŕtva skrinka, ani my by sme nemohli existovať bez vonkajšieho prostredia, hovoríme o človeku ako o jednote bio-psycho-sociálnych faktorov a každý človek je neopakovateľný originál.

Pod pojmom psychosomatika si lekári aj laici predstavujú najrôznejšie psychogénne poruchy. Pacienti takto označení sa tomu bránia, sú zneistení, či to neznamená, že po duševnej stránke nie sú v poriadku. Psychosomatika je spojená s predsudkami aj v mysli mnohých lekárov, ktorí niekedy označujú pacientov, u ktorých nenájdu žiadnu rýdzo telesnú alebo biochemickú poruchu, za neurotikov, simulantov, objavuje sa v minulosti často používaná syndromologická diagnóza neurasténia. To však neznamená, že by si pacient svoje problémy vymýšľal. Dokonca to ani neznamená, že by človek musel mať viditeľné problémy v manželstve, v práci či v kontakte s inými ľuďmi. Problémom totiž môže byť pacient sám, to znamená, ako reaguje, čo je schopný zvládať a pod. Skrátka, ak psychosomatika stretáva chorého človeka, nemôže si odmyslieť jeho výzor, náladu, celkový telesný aj emočný stav, jeho súčasnú situáciu i minulosť. Psychosomatika je odvodená od dvoch slov, od slova „psyche“, čo znamená duševno – naša životná situácia, spôsob ako na rôzne situácie reagujeme, a od slova „soma“, čo znamená telo. Ide teda o celostný pohľad na „dušu“ (psychiku) a telo, na zdravie a chorobu. Psychosomatika sa zaoberá vzťahmi medzi duševnom a telesnom, ktoré nechápe ako dve nezávislé oblasti, ale ako spojené nádoby, či ako navzájom prepojené systémy. U človeka vlastne nikdy neochorie primárne len duša alebo telo. Vždy ochorie celá bio-psycho-sociálna jednotka človek. Aby nebola diagnostikovaná a liečená len duša bez tela alebo telo bez duše, ale celý človek, je potrebná lekárska veda zaoberajúca sa celou osobou, ktorá pacienta a jeho ochorenie vníma a rešpektuje v ich skutočnej komplexnosti a touto vedou je práve psychosomatika. Západná kultúra v zásade vytvorila v minulom storočí dva základné modely prístupu k ochoreniam, ktoré vo väčšej či menšej miere ostávajú stále živé a aktuálne. Samozrejme, rozdelenie obsahuje schématickosť, ktorá nepostihuje okrajové a prelínajúce sa skutočnosti v reálnom živote.

• Prvým z nich je morálny model – zdravotný stav človeka je vecou len a len jeho vlastnej zodpovednosti. Tento pohľad je v našej západnej kultúre hlboko zakorenený, avšak správny je len do určitej miery. Podľa tohto modelu sú rodičia celkom zodpovední za zdravie svojich detí, dospelí ľudia sú celkom zodpovední za svoje vlastné zdravie a ich povinnosťou je sa o neho starať. Skutočnosť, ktorá hovorí, že zdravie a choroba sú do značnej miery ovplyvnené aj sociálnymi a kultúrnymi vplyvmi, bola ignorovaná. Prehliadaná bola tiež úloha predispozície, respektívne dedičnosti človeka k určitému ochoreniu a všetko sa sústredí na proklamovanie toho, že existuje jediné správne správanie a jediný správny spôsob myslenia ako sa udržať zdravým.
• Druhý model sa nazýva západný medicínsky model – kde je človek ako obeť viac-menej nepriaznivých okolností. V tomto pohľade mu nie je prisudzovaný podiel ani na vzniku ochorenia, ani na spoluúčasti na zlepšení zdravotného stavu. Za zlepšenie svojho zdravotného stavu a za uzdravenie nie je zodpovedný. Jednoducho je zasiahnutý určitým ochorením (akoby osudom) a to jediné, čo môže urobiť, je plniť všetko, čo mu lekár radí. Medicínsky model má často jednostranné ohnisko, ktoré je zamerané len na chorý orgán a človek je v tomto pohľade chápaný len ako chorý orgán. Pacientove životné situácie, jeho myšlienky a jeho skúsenosti sú mimo fokus lekárovho záujmu a v dôsledku toho sa pacient necíti ako hodnotná ľudská bytosť. Tým, že sú tieto momenty prehliadané, choroba často pretrváva dlhšie, než je bezpodmienečne nutné.

Avšak poďme sa pozrieť na teórie klasickej psychosomatiky. Bio-psycho-sociálny model dobre vystihuje psychosomatické javy a tak umožňuje lepšie pochopenie toho, čo sa v tejto oblasti deje. Model predpokladá, že ochorenie je spôsobené skratovým odklonením od toho, čo sa deje v emocionálnej sfére života, do somatickej oblasti. Prežívanie emócií nie je v hlave, ale jednoznačne v tele. Každá emócia má svoju fyziologickú spojitosť, napríklad pri prežívaní hnevu stúpa náš krvný tlak, produkuje sa adrenalín a podobne. Každý emočný pohyb je zaznamenaný kdesi v našom tele. Ak sú emócie nesprávne zakódované a umiestnené do bludného kruhu, namiesto toho, aby boli správne rozpoznané, identifikované, zhodnotené a pochopené, môžu potom podnecovať somatické reakcie, a to v nevhodnom čase a niekedy dokonca v nebezpečnej forme. Telo tak stráca možnosť správne poznať a odkryť dané podnety a rozhodnúť sa, akú odpoveď na ňu zvoliť. Podobný koncept vytvoril už Alexander. Tvrdil, že vnútorné orgány môžu byť ovplyvnené emocionálnymi stavmi, ktoré sa organizmom šíria kortiko-thalamickými cestami a vegetatívnymi nervovými zväzkami. Emocionálny zážitok môže aktivovať, alebo naopak inhibovať, funkciu všetkých orgánov. Na druhej strane sa Alexander domnieval, že zdravé orgány sú schopné znovuobnoviť svoju normálnu funkciu, akonáhle emocionálny impulz končí. Tvrdil, že v situácií, v ktorej tento emocionálny impulz trvá dlho alebo keď sa vráti s mimoriadnou intenzitou, potom bude patofyziologická reakcia v danom orgáne pretrvávať. Predisponované orgány začnú vykazovať maladaptívne reakcie. Alexander tvrdil, že je to behaviorálny aspekt (týkajúci sa správania) emócií, čo potláčame. Je tomu tak v dôsledku nesmierne zložitého sociálneho života, ktorý od nás vyžaduje kontrolu a potláčanie emocionálnych prejavov. Tak sa môže stať, že emócie sa dostanú nevhodnými cestami inam, než kde by mali byť. Než aby sa dostali kam patria, dostávajú sa vegetatívnym nervovým systémom k rôznym orgánom a tie potom ovplyvňujú. Potom jednotlivé príznaky neprežívame ako svoju súčasť a nezaoberáme sa nimi v súvislosti s našou životnou situáciou, s našimi emóciami či myšlienkovými konštrukciami nahradzujúcimi realitu, ale snažíme sa príznakov zbaviť ako niečoho chorého. Pozeráme sa na svoje telo ako na stroj, a ak niečo nefunguje, netreba sa zamýšľať nad príčinou, ale čo najrýchlejšie vyhľadať „opravára lekára“. V tomto prípade „opravár“ opravuje chorý orgán a nevníma človeka v svojej celistvosti. Samozrejme vzniká konflikt, väčšinou na nevedomej úrovni, medzi celistvosťou pacienta a jednostranným zameraním lekára len na orgánové postihnutie. To je v skutočnosti „Achilova päta západnej medicíny“ – ktorá vedie k neustálemu zvyšovaniu nákladov na liečbu.

Alexander naznačil, že psychosomatický pacient je osobou, ktorej je zakázané slobodne vyjadrovať svoje emócie a nezáleží pri tom, či tieto emócie prežíva vedome alebo nie. Podstatou však nie je to, ako pacient tieto emócie s ohľadom na svoje životné prostredie prežíva, ale to, aby boli tieto emócie vyjadrené tak, že danú osobu oslobodia z emocionálneho tlaku. Tým, že ich človek prežije, môže sa organizmus vrátiť k svojej zdravej vnútornej rovnováhe. A tu je miesto psychosomatického medicínskeho prístupu v klasickom modeli „západnej medicíny“. Keď je slobodný prejav emócií z akýchkoľvek dôvodov zablokovaný, organizmus ostáva v napätom emocionálnom stave. Výsledný zdravotný stav pacienta potom závisí od jeho organickej predispozície, prípadne dedičnosti. Alexandrov prístup je možné chápať tak, že všetky ochorenia sú psychosomatického pôvodu, pretože psychologické faktory tak či onak ovplyvňujú všetky organické procesy prostredníctvom nervového a endokrinného systému, avšak relatívny dopad psychického diania je pri rôznych ochoreniach odlišný. Alexander veril, že konflikty, ktoré sú reaktivované opakujúcimi sa situáciami v živote človeka, môžu spúšťať ochorenie. K tomu však dochádza len za tých okolností, že u danej osoby existuje vyššia miera zraniteľnosti alebo je v danom orgáne k tomu vhodný konštitučný základ.

Model vývoja psychosomatického symptómu

Tento model berie do úvahy nielen momentálny stav organizmu, ale aj jeho časový horizont. Autori (W. Reich, O. Raknes) model rozčlenili do troch rovín. V prvej rovine ide o aktívne riešenie problémov života človekom v jeho životnom prostredí. Vezmime si napríklad dieťa, ktoré sa celkom prirodzene pohybuje v prostredí domova. Pre dieťa je všetko otvorené – spoznáva svoje životné prostredie, má vôkol seba úplne nové a nové možnosti. Nadobúda funkčné i sociálne zručnosti, ktoré sú pre život dôležité (napr. ako otvoriť dvierka na skrini; keď bude plakať, získa pozornosť a pod.). Z prostredia však môžu prichádzať ako nové možnosti, tak aj nové požiadavky. Dieťa rastie a v jeho živote začína zohrávať úlohu stále viac a viac faktorov (obmedzenia, straty, požiadavky). Nadobudnuté zručnosti, ktoré na prvej úrovni stačili na riešenie všetkých problémov, začínajú byť nedostačujúce alebo celkom nepoužiteľné. Dieťa začína jednať na druhej úrovni. Na druhej úrovni musí dieťa odhodiť spôsoby riešenia problémov, s ktorými sa stretávalo v kontakte so svojím prostredím na prvej úrovni. Hoci sa bude uzatvárať do seba, a tým reagovať na problémy, predsa len bude mať zážitky strádania a nespravodlivosti. Na tejto úrovni ide o prítomné vnútorné konflikty dieťaťa, ktoré však nie sú vonkajšiemu prostrediu tak prístupné. Vidíme len jemné príznaky toho, že dieťa s niečím zápasí a naznačuje nám, že nie je všetko v poriadku (bežne používa vetu: „Bolí ma bruško. Bolí ma hlavička. Nechcem papať“ a pod.). Tradičná psychosomatická medicína pre charakterizovanie týchto prejavov používa termín psychosomatické prejavy. Tie majú okoliu povedať, že naše požiadavky kladené na dieťa sú vnímané ako nadmerné. Keď však požiadavky kladené na dieťa ustúpia alebo sa konflikt vyrieši, psychosomatické prejavy vymiznú. Ak však traumatizujúca situácia neustúpi, psychosomatický prejav tiež nevymizne – dieťa bude naďalej pociťovať bolesť. Medzi nadmerné požiadavky, s ktorými sa dieťa stretáva, uvedieme napríklad hádky, príp. rozvod rodičov, zlú sociálnu klímu v škôlke/škole, preťaženie povinnosťami, hyperprotektívnu alebo naopak zanedbávajúcu výchova a mnohé iné. To môže viesť dieťa k tomu, že zameria svoju pozornosť inam. Môže si vziať „oddychový čas“ od prežívania úzkosti a depresie a začať situáciu somatizovať, t. j. zaháňať svoje pocity pomocou somatických zmien. Čo bolo predtým len reakciou (symptómom) na životnú udalosť, sa teraz stáva pre dieťa ohrozujúcou životnou situáciou. Robí to tak, že núti svoje telo, aby sa vložilo do riešenia jeho vlastnej traumatizujúcej situácie. Prejavy na tejto úrovni sú tak výrazné, že pri hodnotení symptómov už strácame predstavu o tom, že môžu byť psychickou reakciou na danú situáciu. Sme v pokušení chápať ich len ako somatické prejavy, diagnostikuje sa ochorenie, ktoré sa lieči. Ostatným premenným, ktoré do života vstupujú sa nevenuje pozornosť, neostáva pre ne čas. Obrazne takto vzniká „pacient pre klasický medicínsky západný model“. Samozrejme obdobné modelové situácie vznikajú aj u dospelých, kde je však ich psychosomatická príčina vzniku „ochorenia“ ťažšie dosledovateľná praktickým lekárom. Pediater rozumie „boleniu bruška“ viac na psychickej úrovni dieťaťa, kde u praktického lekára by „bolenie bruška“ u jeho pacienta skôr vyvolalo úsmev, či skrytý úškrn. To je však už hlboký predsudok. Tento model sa teda nevzťahuje len na detskú populáciu. Psychosomatické symptómy sa objavia aj v dospelosti, keď naše sociálne zručnosti a stratégie už nestačia. Ak im nezačneme venovať pozornosť, k somatickému ochoreniu nie je ďaleko. Týmto spôsobom môžeme popísať podstatu psychosomatického ochorenia. V podstate sa dá povedať, že symptómy sú akýmsi jazykom tela. Človek hovorí jednou rečou, ale dvoma jazykmi – psychickým a telesným. Hovoria o tom istom, oba však v inom znení. Často si vieme vypočuť až jazyk tela, ktorý začne náš život obmedzovať, no mohlo sa stať, že sme len nevypočuli (alebo len v malej miere, ktorú sa nám podarilo potlačiť) naše vnútro, ktoré iba hovorilo iným jazykom. V konečnom dôsledku sa jedná len o využitie vlastného tela ku komunikácii.

Psychoterapia v psychosomatike

Ako sme už spomenuli, psychosomatické ochorenia sú rovnako ovplyvnené biologickými, psychickými a sociálnymi faktormi, preto je pri medikamentóznej liečbe nevyhnutné podporiť liečbu oblastí psychických a sociálnych, a to pri každom ochorení! Preto presadzujeme zaradenie psychoterapeutických a socioterapeutických postupov do štandardnej liečby, najlepšie v tímovej práci bežnej ambulantnej praxi. V tomto vzťahu nevzniká konkurencia medzi lekárom-praktikom a psychológom, naopak plodná diskusia a spoločné štúdium problematiky ochorenia zvyšujú pyramídu poznania. Pacienti sa od seba líšia závažnosťou príznakov a možnosťou spracovania príčin ich ochorenia. Proces psychoterapie umožňuje uvedomenie si možných príčin ochorenia a integráciu týchto informácii. Medzi všeobecné zásady liečby je potrebné dôkladné oboznámenie sa s pacientom, s jeho telesným stavom, s existujúcimi poruchami v súčasnosti, v minulosti, históriu jeho životných zážitkov, spôsobu života a psychiatrickej symptomatológie. Následne je možné zhodnotiť podiel psychosociálnych a ďalších patologických dejov prispievajúcich k vzniku psychosomatickej choroby a zvoliť správny psychoterapeutický postup liečby. Neliečime jedinú príčinu choroby, ale liečebne ovplyvňujeme rizikové javy. Ide o iný terapeutický prístup ako vo všeobecnej  medicíne. Ide tu o dodržovanie zásad, bez ktorých nemožno očakávať požadované výsledky:

• tímová práca psychológa, lekára;
• psychologická liečba musí byť individuálna, pre každého pacienta s tým istým ochorením;
• psychosomatickým pacientom by mala byť zabezpečená individuálna psychoterapia;
• posun od psychických a sociálnych problémov k somatickým;
• pokračovať v rozhovoroch, aby sa pacient naučil ako sa má v sebe vyznať a prekonal zábrany k sebe samému.

Psychoterapeutické techniky v psychosomatickej liečbe by sme mohli rozdeliť na:

• Odkrývajúce: individuálna a skupinová terapia, predpokladá schopnosť a ochotu pacienta postupne sa spoznávať a lepšie chápať vlastné psychické mechanizmy a tak porozumieť svojmu stavu. Meniť vlastné postoje a reakčné stereotypy. Individuálna terapia  máva dobré výsledky, ale nevýhodou je  často závislosť účinku metódy na vlastnostiach a schopnostiach pacienta. Skupinová terapia využíva silu skupiny, jej dynamiku. Je tu menej silný vzťah pacient – terapeut. Preto sa využíva v prípadoch, keď je pravdepodobné, že pacient sám nezvládne chápať vlastný stav. V skupinovej psychoterapii nemožno ísť do takej hĺbky problému ako pri individuálnej, preto ju nemožno považovať za rovnocennú. Každá má inú indikáciu a iný efekt.
• Ostatné (zakrývajúce): prelaďujú reaktivitu organizmu spôsobmi, ktoré nevyžadujú hlboký vzhľad pacienta: relaxačné a meditačné techniky znižujú psychickú, svalovú tenziu vegetatívneho NS (behaviorálne techniky – nácvik  nových reakcií, odvykanie si od nesprávnych reakcií).

V rámci psychoterapie v psychosomatike platí niekoľko nasledovných zásad:

• psychoterapia nenahradzuje somatickú liečbu, ale stáva sa veľmi žiaducim posilňovačom rýchlejšieho uzdravenia a často podstatným zdrojom pacientovho zlepšenia;
• v niektorých prípadoch ochorenia je psychický faktor tak výrazný, že psychoterapia je volená ako žiaduca metóda ( napr. pri  výraznej psychogénnej nadstavbe ochorenia);
• v psychoterapii zohráva významnú rolu vzťah dôvery, preto sa ľahšie poskytuje psychoterapia ako súčasť liečby tam, kde indikujúci lekár a psychoterapeut sú vo vzájomne dobrom vzťahu;
• vo väčšine prípadov liečba neznamená odhalenie jedinej psychickej príčiny ochorenia, ale premenu pacientovho pohľadu na celý komplex faktorov, ktorý sa na vývoji somatickej choroby a jej udržovaniu podieľa.

Psychoterapia je vhodná všade tam, kde sa stav pacienta napriek dobre stanovenej somatickej diagnóze a postupe lege artis somatickej medicíny napriek očakávaniu lekára nezlepšuje.Z tohto dôvodu je pri diagnostike i liečbe psychosomatického ochorenia rozpoznávanie vplyvu psychických faktorov rovnako dôležité ako rozpoznávanie vplyvu faktorov telesných a faktorov prostredia. Pri efektívnej spolupráci lekára so psychológom je možné získať podrobnú anamnézu a liečbu doplniť poradensko-terapeutickými metódami. Za týchto podmienok môže byť úspešnosť liečby ochorenia veľmi vysoká. Našim cieľom je v blízkej budúcnosti rozšíriť naše liečebné pôsobenie v oblasti alergických ochorení a astmy, kde je vplyv životného prostredia včítane zmenených nárokov na psychiku človeka enormný, pričom dedičnosť je dôležitá len vo vážnejších prípadoch. Dôsledkom týchto zmien počet alergických ochorení narastá exponenciálnym radom. Veľkú šancu vidíme hlavne tam, kde alergické ochorenie vzniká, či už u detí alebo dospelých.

Bronislava Plešková,

Ivan Valach,

Boris Hruškovič