Žiadosť o recept na lieky

Vaše meno a priezvisko (povinne)

Rodné číslo (povinne)

Poisťovňa (povinne)
Všeobecná zdravotná poisťovňaZdravotná poisťovňa DôveraZdravotná poisťovňa Union

E-mailová adresa: (povinne)

Telefónne číslo: (povinne)

Napíšte len zoznam liekov: (povinne)